Why in News? The Ministry of Health and Family Welfare has released draft Guidelines for the Withdrawal of Life Support in Terminally Ill Patients to operationalise the Supreme Court’s 2018 and 2023 orders on the right to die with dignity for all Indians.

The guidelines provide a pathway for state governments and hospitals to put in place key mechanisms required by the Supreme Court’s order.

These include:

• Setting up of Primary and Secondary Medical Boards at the level of the hospital, which will determine when further medical treatment may not be beneficial to a terminally ill patient;
• Nomination of doctors by the district Chief Medical Officer or equivalent to hospital-level Secondary Medical Boards, which will confirm or reject the opinion of the Primary Medical Boards.
• There is no dedicated legislation in India on withholding/ withdrawing life-sustaining But the Supreme Court’s judgment, and now the draft guidelines published by the Ministry, make it clear that withholding/ withdrawing life-sustaining treatment is legal in India under a defined framework.

What is meant by withholding/ withdrawing life-sustaining treatment?

• Withholding or withdrawing life-sustaining treatment refers to discontinuing life-sustaining medical interventions such as ventilators and feeding tubes, etc., when these no longer help the condition of the patient or prolong their suffering.
• Life-sustaining treatments are medical treatments that artificially replace bodily functions essential to the life of the person. These interventions are withheld or withdrawn with the intention of providing comfort care, allowing the underlying illness to take its course, while providing symptomatic relief.

The right to refuse medical treatment has always existed in common law, even if it results in death. Following the Supreme Court’s decision in Common Cause vs Union of India (2018), it is also recognised as a fundamental right under Article 21 (Right to life and personal liberty) of the Indian Constitution.

• The withholding or withdrawal of life-sustaining treatment takes place either through informed refusal by a patient with decision-making capacity or through an advance medical directive (or a ‘living will’, which is a document that specifies what actions should be taken if the person is unable to make their own medical decisions in the future).
• For a person without decision-making capacity who does not have a living will (details below), the decision to withhold or withdraw treatment can be considered when the treating physician determines that there is no reasonable medical probability of recovery from a terminal or end-stage condition, or vegetative state — and that any further medical intervention or course of treatment would only artificially prolong the process of dying.

What then, is euthanasia, the so-called ‘mercy killing’ of a patient?

• Euthanasia is the intentional killing of a terminally ill patient by the doctor for the good of the patient.
• The expression “passive euthanasia” is often used in India to refer to the withholding or withdrawal of life-sustaining treatment. The use of this term is one of the major reasons for the misconception and apprehension towards the idea of the right to die with dignity. A glossary of definitions by the Indian Council of Medical Research (ICMR) in 2018 demonstrated that “passive euthanasia” is misinterpreted, and does not have social acceptability.
• The withholding or withdrawal of life-sustaining treatment also includes ‘do-not-attempt-resuscitation’ orders. The order is issued by the treating physician, who is well versed with the medical condition of the patient, in consultation with the patient or their family or surrogate decision-maker.
• It is crucial to note that when a do-not-attempt-resuscitation order is in place, every effort should be made to continue treating the underlying condition of the patient. The order is limited to not initiating resuscitation efforts.

(Resuscitation efforts are emergency medical procedures aimed at restoring vital functions, such as breathing and circulation, in a person whose heart or lungs have stopped working effectively)

Is withholding/ withdrawing treatment akin to giving up on the patient?

• Withholding or withdrawing life-sustaining treatment does not mean that the doctor is abandoning the patient. It is about recognising when medical interventions are no longer beneficial, and will only lead to the prolongation of suffering. Withholding or withdrawal will lead to palliative care aimed at managing pain and suffering to ensure that the patient is made as comfortable as possible.
• In fact, it is the current practice of ‘discharge against medical advice’ that causes more suffering. Doctors practise it under the mistaken belief that they cannot withhold/ withdraw life-sustaining treatment. As a result, patients are left to die without appropriate care, which adds to their suffering, and to the emotional distress of caregivers.

How is a living will drawn up, and how does it work?

• To enforce the right to die with dignity, the Supreme Court in its 2018 judgment also laid down the framework for making advance medical directives or living wills. However, the process was complex, and the court simplified it in its 2023 judgment.
• Just like wills on how one’s property is to be distributed, living wills are written documents made by a person of age 18 years or older with decision-making capacity, expressing their will on how they would wish to be treated if they lose such capacity.
• The document should detail at least two surrogate decision-makers — anyone whom the person trusts, from family to neighbours, who can make decisions on behalf of the person if they lose decision-making capacity.
• The document becomes legal when it is signed in the presence of an executor and two witnesses, and attested before a notary or gazetted officer.

What is the medical procedure for withholding or withdrawing life-sustaining treatment (laid down by the SC and reaffirmed by the guidelines)?

The legal framework recognises the rights and duties of both doctors and patients, and allows for extensive independent expert opinion and the informed consent of next-of-kin/ surrogate decision-makers.

• The treating hospital constitutes a Primary Medical Board to assess the patient’s condition, and to recommend the appropriateness of withholding/ withdrawing life-sustaining treatment. The board is composed of the treating doctor and two subject-matter experts with at least five years of experience.
• To ensure another level of checks, a Secondary Medical Board, also set up by the hospital, reviews the decision of the Primary Medical Board. The Secondary Medical Board comprises a registered medical practitioner nominated by the district Chief Medical Officer, along with two subject-matter experts with at least five years of experience. All these members must be different from those on the Primary Medical Board.
• The persons nominated by the patient in the advance medical directive or surrogate decision-makers (where there is no directive) must consent to the withholding or withdrawal of treatment.
• The hospital must notify decisions on withholding/ withdrawing life-sustaining treatment to the local judicial magistrate.

Will doctors be required to play God?

• Making assessments about the appropriateness of medical treatment is a routine part of medical practice, and the ethical responsibility of doctors.
• In any case, the procedure envisages “shared decision-making”, which requires the treating team and family/ surrogate decision-makers to agree jointly to withhold/ withdraw life-sustaining treatment. This protects doctors, advances the autonomy of patients, accounts for the wishes of near-and-dear ones, and provides legal clarity.

सम्मान के साथ मरने का अधिकार – सुप्रीम कोर्ट के फैसले और भारत में कानून क्या कहता है/ मरणासन्न रोगियों में जीवन रक्षक प्रणाली वापस लेने के लिए मसौदा दिशानिर्देश

चर्चा में क्यों? स्वास्थ्य और परिवार कल्याण मंत्रालय ने सभी भारतीयों के लिए सम्मान के साथ मरने के अधिकार पर सुप्रीम कोर्ट के 2018 और 2023 के आदेशों को लागू करने के लिए मरणासन्न रोगियों में जीवन रक्षक प्रणाली वापस लेने के लिए मसौदा दिशानिर्देश जारी किए हैं।

दिशानिर्देश राज्य सरकारों और अस्पतालों को सुप्रीम कोर्ट के आदेश द्वारा आवश्यक प्रमुख तंत्रों को लागू करने का मार्ग प्रदान करते हैं।

इनमें शामिल हैं:

• अस्पताल के स्तर पर प्राथमिक और द्वितीयक चिकित्सा बोर्ड की स्थापना, जो यह निर्धारित करेगा कि कब आगे का चिकित्सा उपचार मरणासन्न रोगी के लिए फायदेमंद नहीं हो सकता है;
• जिला मुख्य चिकित्सा अधिकारी या अस्पताल-स्तरीय द्वितीयक चिकित्सा बोर्ड के समकक्ष द्वारा डॉक्टरों का नामांकन, जो प्राथमिक चिकित्सा बोर्ड की राय की पुष्टि या अस्वीकृति करेगा।
• भारत में जीवन रक्षक उपचार को रोकने/वापस लेने पर कोई समर्पित कानून नहीं है। लेकिन सुप्रीम कोर्ट के फैसले और अब मंत्रालय द्वारा प्रकाशित मसौदा दिशा-निर्देशों से यह स्पष्ट हो गया है कि भारत में एक परिभाषित ढांचे के तहत जीवन-रक्षक उपचार को रोकना/वापस लेना कानूनी है।

जीवन-रक्षक उपचार को रोकने/वापस लेने का क्या मतलब है?

• जीवन-रक्षक उपचार को रोकना या वापस लेना जीवन-रक्षक चिकित्सा हस्तक्षेप जैसे वेंटिलेटर और फीडिंग ट्यूब आदि को बंद करने को संदर्भित करता है, जब ये रोगी की स्थिति में सुधार नहीं करते हैं या उनकी पीड़ा को बढ़ाते हैं।
• जीवन-रक्षक उपचार चिकित्सा उपचार हैं जो व्यक्ति के जीवन के लिए आवश्यक शारीरिक कार्यों को कृत्रिम रूप से प्रतिस्थापित करते हैं। इन हस्तक्षेपों को आरामदायक देखभाल प्रदान करने के इरादे से रोका या वापस लिया जाता है, जिससे अंतर्निहित बीमारी को अपने पाठ्यक्रम में आने दिया जाता है, जबकि लक्षणात्मक राहत प्रदान की जाती है।
• चिकित्सा उपचार से इनकार करने का अधिकार हमेशा सामान्य कानून में मौजूद रहा है, भले ही इसका परिणाम मृत्यु हो। कॉमन कॉज बनाम यूनियन ऑफ इंडिया (2018) में सुप्रीम कोर्ट के फैसले के बाद, इसे भारतीय संविधान के अनुच्छेद 21 (जीवन और व्यक्तिगत स्वतंत्रता का अधिकार) के तहत एक मौलिक अधिकार के रूप में भी मान्यता दी गई है।
• जीवन-रक्षक उपचार को रोकना या वापस लेना या तो निर्णय लेने की क्षमता वाले रोगी द्वारा सूचित इनकार के माध्यम से या अग्रिम चिकित्सा निर्देश (या ‘लिविंग विल’, जो एक दस्तावेज है जो निर्दिष्ट करता है कि यदि व्यक्ति भविष्य में अपने स्वयं के चिकित्सा निर्णय लेने में असमर्थ है तो क्या कार्रवाई की जानी चाहिए) के माध्यम से होता है।
• निर्णय लेने की क्षमता के बिना किसी व्यक्ति के लिए जिसके पास लिविंग विल नहीं है (नीचे विवरण), उपचार को रोकने या वापस लेने का निर्णय तब माना जा सकता है जब उपचार करने वाला चिकित्सक यह निर्धारित करता है कि टर्मिनल या अंतिम चरण की स्थिति, या वनस्पति अवस्था से ठीक होने की कोई उचित चिकित्सा संभावना नहीं है – और यह कि आगे कोई भी चिकित्सा हस्तक्षेप या उपचार का कोर्स केवल कृत्रिम रूप से मरने की प्रक्रिया को लम्बा खींच देगा।
• तो, इच्छामृत्यु क्या है, एक मरीज की तथाकथित ‘दया हत्या’? • इच्छामृत्यु का अर्थ है, रोगी की भलाई के लिए डॉक्टर द्वारा किसी गंभीर रूप से बीमार रोगी की जान लेना।

“निष्क्रिय इच्छामृत्यु” शब्द का इस्तेमाल अक्सर भारत में जीवन-रक्षक उपचार को रोकने या वापस लेने के लिए किया जाता है। इस शब्द का इस्तेमाल सम्मान के साथ मरने के अधिकार के विचार के प्रति गलत धारणा और आशंका के प्रमुख कारणों में से एक है। 2018 में भारतीय चिकित्सा अनुसंधान परिषद (ICMR) द्वारा परिभाषाओं की एक शब्दावली ने प्रदर्शित किया कि “निष्क्रिय इच्छामृत्यु” की गलत व्याख्या की गई है, और इसे सामाजिक स्वीकार्यता नहीं है।

• जीवन-रक्षक उपचार को रोकने या वापस लेने में ‘पुनर्जीवन का प्रयास न करने’ के आदेश भी शामिल हैं। यह आदेश उपचार करने वाले चिकित्सक द्वारा जारी किया जाता है, जो रोगी की चिकित्सा स्थिति से अच्छी तरह वाकिफ होता है, रोगी या उनके परिवार या सरोगेट निर्णयकर्ता के परामर्श से।
• यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि जब पुनर्जीवन का प्रयास न करने का आदेश दिया जाता है, तो रोगी की अंतर्निहित स्थिति का इलाज जारी रखने के लिए हर संभव प्रयास किया जाना चाहिए। यह आदेश पुनर्जीवन प्रयासों को शुरू न करने तक सीमित है।
• पुनर्जीवन प्रयास आपातकालीन चिकित्सा प्रक्रियाएँ हैं जिनका उद्देश्य ऐसे व्यक्ति में महत्वपूर्ण कार्यों, जैसे कि श्वास और परिसंचरण को बहाल करना है, जिसका हृदय या फेफड़े प्रभावी रूप से काम करना बंद कर देते हैं)

क्या उपचार रोकना/वापस लेना रोगी को छोड़ देने के समान है?

• जीवन-रक्षक उपचार रोकना या वापस लेने का मतलब यह नहीं है कि डॉक्टर रोगी को छोड़ रहा है। यह पहचानने के बारे में है कि कब चिकित्सा हस्तक्षेप अब लाभकारी नहीं रह गए हैं, और इससे केवल पीड़ा में वृद्धि होगी। रोकना या वापस लेने से दर्द और पीड़ा को प्रबंधित करने के उद्देश्य से उपशामक देखभाल की ओर ले जाएगा ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि रोगी को यथासंभव आरामदायक बनाया जा सके।
• वास्तव में, यह ‘चिकित्सा सलाह के विरुद्ध छुट्टी’ की वर्तमान प्रथा है जो अधिक पीड़ा का कारण बनती है। डॉक्टर इस गलत धारणा के तहत इसका अभ्यास करते हैं कि वे जीवन को रोक/वापस नहीं ले सकते.

लिविंग विल कैसे तैयार की जाती है और यह कैसे काम करती है?

• सम्मान के साथ मरने के अधिकार को लागू करने के लिए, सुप्रीम कोर्ट ने अपने 2018 के फैसले में एडवांस मेडिकल डायरेक्टिव या लिविंग विल बनाने की रूपरेखा भी निर्धारित की थी। हालाँकि, यह प्रक्रिया जटिल थी और कोर्ट ने अपने 2023 के फैसले में इसे सरल बनाया।
• किसी की संपत्ति को कैसे वितरित किया जाए, इस बारे में वसीयत की तरह, लिविंग विल 18 वर्ष या उससे अधिक उम्र के व्यक्ति द्वारा लिखित दस्तावेज होते हैं, जिसमें निर्णय लेने की क्षमता रखने वाले व्यक्ति द्वारा अपनी इच्छा व्यक्त की जाती है कि अगर वह ऐसी क्षमता खो देता है तो उसके साथ कैसा व्यवहार किया जाएगा।
• दस्तावेज में कम से कम दो सरोगेट निर्णयकर्ताओं का विवरण होना चाहिए – कोई भी व्यक्ति जिस पर व्यक्ति भरोसा करता हो, परिवार से लेकर पड़ोसी तक, जो व्यक्ति की ओर से निर्णय ले सकते हैं यदि वह निर्णय लेने की क्षमता खो देता है।
• दस्तावेज़ तब वैध हो जाता है जब इसे निष्पादक और दो गवाहों की उपस्थिति में हस्ताक्षरित किया जाता है, और नोटरी या राजपत्रित अधिकारी के समक्ष सत्यापित किया जाता है।
• जीवन रक्षक उपचार को रोकने या वापस लेने की चिकित्सा प्रक्रिया क्या है (जिसे सुप्रीम कोर्ट ने निर्धारित किया है और दिशा-निर्देशों द्वारा इसकी पुष्टि की गई है)?
• कानूनी ढांचा डॉक्टरों और रोगियों दोनों के अधिकारों और कर्तव्यों को मान्यता देता है, और व्यापक स्वतंत्र विशेषज्ञ राय और निकटतम रिश्तेदारों/सरोगेट निर्णयकर्ताओं की सूचित सहमति की अनुमति देता है।
• उपचार करने वाला अस्पताल रोगी की स्थिति का आकलन करने और जीवन रक्षक उपचार को रोकने/वापस लेने की उपयुक्तता की सिफारिश करने के लिए एक प्राथमिक चिकित्सा बोर्ड का गठन करता है। बोर्ड में उपचार करने वाले डॉक्टर और कम से कम पांच साल के अनुभव वाले दो विषय-वस्तु विशेषज्ञ शामिल होते हैं।
• जांच के एक और स्तर को सुनिश्चित करने के लिए, अस्पताल द्वारा गठित एक द्वितीयक चिकित्सा बोर्ड भी प्राथमिक चिकित्सा बोर्ड के निर्णय की समीक्षा करता है। द्वितीयक चिकित्सा बोर्ड में जिला मुख्य चिकित्सा अधिकारी द्वारा नामित एक पंजीकृत चिकित्सक और कम से कम पांच साल के अनुभव वाले दो विषय-वस्तु विशेषज्ञ शामिल होते हैं। ये सभी सदस्य प्राथमिक चिकित्सा बोर्ड के सदस्यों से अलग होने चाहिए।
• अग्रिम चिकित्सा निर्देश में रोगी द्वारा नामित व्यक्ति या सरोगेट निर्णयकर्ता (जहां कोई निर्देश नहीं है) को उपचार को रोकने या वापस लेने के लिए सहमति देनी चाहिए।
• अस्पताल को जीवन रक्षक उपचार को रोकने/वापस लेने के निर्णय को स्थानीय न्यायिक मजिस्ट्रेट को सूचित करना चाहिए।

क्या डॉक्टरों को भगवान की भूमिका निभानी होगी?

• नहीं। चिकित्सा उपचार की उपयुक्तता के बारे में आकलन करना चिकित्सा पद्धति का एक नियमित हिस्सा है, और डॉक्टरों की नैतिक जिम्मेदारी है।
• किसी भी मामले में, प्रक्रिया में “साझा निर्णय लेने” की परिकल्पना की गई है, जिसके लिए उपचार करने वाली टीम और परिवार/सरोगेट निर्णयकर्ता को जीवन रक्षक उपचार को रोकने/वापस लेने के लिए संयुक्त रूप से सहमत होना आवश्यक है। यह डॉक्टरों की सुरक्षा करता है, रोगियों की स्वायत्तता को बढ़ावा देता है, प्रियजनों की इच्छाओं को ध्यान में रखता है, और कानूनी स्पष्टता प्रदान करता है।